Wann sind Patienten für eine multifokale Intraokularlinse “nicht” geeignet?

Diese Frage stellen uns viele Patienten, wenn bei Ihnen eine Operation des Grauen Stars oder ein Linsenaustausch durchgeführt werden soll. Viele Patienten informieren sich ausführlich über die Operation des Grauen Stars und über die Bedeutung der gewählten Intraokularlinse für das Sehen.  Warum sind nicht alle Patienten für multifokale Intraokularlinsen geeignet? Generell muss man sich ja die Frage stellen, warum vor dem Hintergrund der Möglichkeit mit multifokalen Linsen ein gutes Sehen in allen Entfernungen zu realisieren, Augenchirurgen nicht immer diese Linsen vorschlagen und auswählen.

Um beurteilen zu können, welcher Linsentyp für welchen Patienten empfohlen werden kann, muss man die verschiedenen Faktoren analysieren, die für die Linsenauswahl durch den Augenarzt von Bedeutung sind.

Welche Optionen für die Linsenauswahl stehen dem Chirurgen zur Verfügung?

Welche Intraokularlinse wird bei mir verwendet?
Welche Intraokularlinse wird bei mir verwendet?

Die Auswahl der geeigneten Intraokularlinse erfolgt prinzipiell in zwei Schritten:

Schritt 1: Zunächst muss grundsätzlich entschieden werden, welche optische Funktionalität die Intraokularlinse aufweisen soll:

Und wenn ein Astigmatismus vorliegt (abhängig von der Stärke) muss entschieden werden, ob die Linse:

  • Torisch oder nicht torisch sein soll

Wenn in diesem Schritt die Funktionalität der Linse ausgewählt worden ist, weiss man, ob ein Patient nach der Operation eine Brille für eine oder mehrere Distanzen benötigen wird oder nicht.

Schritt 2: Wenn man sich für einen Linsentyp entschieden hat, muss nun im zweiten Schritt, das spezifische Linsenmodell mit entsprechendem Linsendesign aus dem grossen Angebot der vielen Hersteller ausgesucht werden.

Viele Augenärzte verwenden unterschiedliche Modelle von Multifokallinsen je nach Patientencharackteristika und Wünschen. Andere Chirurgen wählen immer das gleiche Modell, mit dem sie die besten Erfahrung gemacht haben.

Der Einfluss der Patienten auf die Linsenauswahl schwankt erheblich. In vielen Fällen bevorzugt der Augenchirurg die Entscheidung über die Linsenauswahl allein zu treffen, ohne den Patienten vorher genau zu informieren bzw. zu fragen. Informationen über den Lebensstil des Patienten und seine Erwartungen an das Sehen nach der Operation sind aber von erheblicher Bedeutung für die Entscheidung über das Linsenmodell.  

Es ist wichtig zu wissen, dass nicht alle Chirurgen für ein und denselben Patienten identische Entscheidungen über die zu implantierende Linse treffen.

Diese Tatsache umfasst sowohl den ersten Schritt der Linsenauswahl (Funktionalität der Intraokularlinse) als auch den anschliessenden Schritt 2 (Auswahl des spezifischen Linsenmodells und Linsendesigns)
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  • a) Im Falle eines Austausches der klaren Linse (es liegt kein grauer Star vor), insbesondere wenn nur die Alterssichtigkeit operativ korrigiert werden soll, ist die Entscheidung über die Funktionalität der Intraokularlinse (Schritt 1) meist eindeutig. Der Patient wählt diesen Eingriff, um ohne Brille in allen Distanzen scharf sehen zu können. Der Chirurg muss nun beurteilen, ob der Patient ein guter Kandidat für eine Multifokallinse ist. Falls ein Astigmatismus vorliegt, muss er entscheiden, ob darüberhinaus eine torische Linse verwendet werden sollte.
    Es gibt aber auch Fälle, in denen bei einem Austausch der klaren Linse Chirurgen keine Multifokallinse benutzen. Je nach Einzelfall kann dann eine sogenannte Monovision angestrebt werden oder man entscheidet sich für das Tragen einer Lesebrille. Bei Vorliegen z.B. einer hohen Myopie, kann es sein, dass der Patient keine volle Sehstärke erreicht. Eine Multifokallinse würde dann die maximale Sehschärfe beeinträchtigen und insofern kann einer Monofokallinse Vorzug gegeben werden.
  • b) Wenn der Patient eine Katarakt aufweist sind die Optionen der Linsenauswahl größer. Die Operation wird ja nicht nur deshalb durchgeführt, um auf eine Lesebrille verzichten zu können, im Vordergrund steht die operative Beseitigung der Katarakt. Chirurg und Patient können aufgrund der Sehansprüche des Patienten sowie seiner sonstigen Augengesundheit zwischen allen Varianten wählen.

Wenn man die Auswahl der spezifischen Modelle/Designs von Intraokularlinsen betrachtet (Schritt 2), fällt auf, dass in Kliniken für gleiche Patienten unterschiedliche Intraokularlinsen (die teilweise ein unterschiedliches Sehen zur Folge haben) ausgesucht werden.  Einfacher ausgedrückt ist es wahrscheinlich, dass bei einem Besuch von zwei verschiedenen Augenärzten auch zwei unterschiedliche Linsen empfohlen werden würden.

Wann werden multifokale Intraokularlinsen eher nicht empfohlen?

Die Entscheidung zu einer Multifokallinse oder nicht wird durchaus kontrovers diskutiert. Insofern können wir von NeueLinsen keine einfachen Kriterien aufzeigen, die diese Frage zweifelsfrei beantworten.

Bei älteren Modellen von Intraokularlinsen waren viele Augenärzte sehr zurückhaltend, Multifokallinsen bei Vorliegen einer zusätzlichen Augenerkrankung zu empfehlen. Auch heute vertreten Chirurgen noch diese Meinung, neuere Technologien lassen aber die Grenzen zur Entscheidung ja oder nein Multifokallinse fliessend erscheinen.

Nachfolgend führen wir einige Kriterien auf, die unter Augenärzten kontrovers hinsichtlich einer möglichen Verwendung von multifokalen Intraokularlinsen diskutiert werden:

  1. Patienten mit einer Erkrankung der Augenoberfläche (Trockenes Auge): Während einige Ärzte zunächst eine Behandlung des Trockenen Auges vornehmen und das Ergebnis abwarten, schliessen andere Chirurgen die Verwendung von Multifokallinsen direkt aus.
  2. Hohe Anzahl von Aberration höherer Ordnung (verringern die Sehqualität): Nicht alle Augenärzte beachten diese Messwerte für ihre Entscheidungen, viele messen die Aberrationen erst gar nicht und sind daher nicht über deren Grössenordnung informiert. Bei einer schlechten Sehqualität des Patienten (abgesehen von der Sehverminderung durch eine Katarakt) , z.B. bei einer durch Schielen verursachten nicht korrigierbarern Schwachsichtigkeit, raten viele Augenärzte von Multifokallinsen ab.
  3. Zusätzlich vorliegende Erkrankungen der Hornhaut:
    • Subklinischer Keratokonus (normalerweise werden keine Multifokallinsen verwendet).
    • Hornhautdegenerationen (normalerweise werden keine Multifokallinsen verwendet).
    • Hornhautnarben (normalerweise werden keine Multifokallinsen verwendet).

    Andere Augenärzte machen ihre Entscheidung von Ausprägung, zeitlicher Entwicklung und Alter des Patienten abhängig…

  4. Vorbestehende Pupilleneigenschaften (einige Modelle von Intraokularlinsen sind in ihrer Funktion bedingt durch das Optikdesign von der Grösse der Pupille abhängig): wenn die Pupillengrösse zu klein ist, wird von einigen Linsenmodellen abgeraten.
  5. Patienten mit Diabetes, mit und ohne Diabetes bedingten Netzhautveränderungen:
    • Einige Augenärzte implantieren bei Patienten mit Diabetes generell keine Multifokallinsen.
    • Andere Chirurgen schliessen Diabetespatienten nur dann aus, wenn manifest diabetische Veränderungen an der Netzhaut zu sehen sind.
  6. Patienten mit folgenden Augenerkrankungen:
    • Glaukom: Während einige Augenärzte bei gut medikamentös kontrollierten Glaukomen durchaus Multifokallinsen implantieren schliessen andere Chirurgen Patienten mit Glaukom direkt aus.
    • Iritis/chronische Uveitis (der Patient weist ein höheres Entzündungsrisiko bei einer intraokularen Operation auf): viele Augenärzte raten von einem refraktiven Linsenaustausch ab, es sei denn, es liegt eine Katarakt vor.
    • Instabiler Kapselapparat der Augenlinse: Normalerweise entscheiden sich Chirurgen nicht zu einer Multifokallinse auch wenn einige die Meinung vertreten, dass durch einen sog. Kapselspannring oder durch Naht durchaus eine stabile Implantation der Linse erfolgen kann.
    • AMD (altersabhängige Makuladegeneration): während einige Augenärzte wiederum diese Patienten direkt als Kandidaten für eine Multifokallinse ausschliessen, machen andere ihre Entscheidung von Ausprägung und Entwicklung der Netzhauterkrankung abhängig.
    • Netzhautablösung: Viele Chirurgen operieren bei stattgefundener Netzhautablösung nur bei Vorliegen einer Katarakt. Häufig ist auch bei erfolgreicher Operation der Netzhautablösung das Sehen etwas beeinträchtigt, so dass meist von einer Multifokallinse abgeraten wird.
  7. Patientenalter: Unter Augenärzten wird kontrovers diskutiert, ab welchem Lebensalter und ab welcher vorliegender Dioptriestärke ein Linsenaustausch berechtigt ist. Es bestehen stark voneinander abweichende Meinungen unter den Ärzten.
  8. Einziges Auge (Patienten, die nur mit einem Auge sehen können): die meisten Augenärzte raten von einem Linsenaustausch ab, wenn nicht eine Katarakt vorliegt.
  9. Abhängigkeit von vorbestehender Refraktion (Dioptrienwert des Patienten):
    • Weitsichtige Patienten warden generell als beste Kandidaten für die Implantation einer Multifokallinse angesehen.
    • Bei geringgradiger Kurzsichtigkeit sind einige Augenärzte vorsichtig mit der Empfehlung von Multifokallinsen, weil diese Patienten meist ihr Leben lang gut ohne Brille in der Nähe haben sehen können. Mit Multifokallinsen können diese Patienten u.U. eine leichte Verringerung der Sehqualität in der Nähe wahrnehmen. Andere Chirurgen schliessen diese Patientengruppe nicht aus. Auch hohe Kurzsichtigkeit wird von einigen Augenärzten als nicht geeignet angesehen.
  10. Berufskraftfahrer (ein Beispiel für den Einfluss des Lebenstils auf die Entscheidung über die Auswahl der Intraokularlinse): wegen möglicher störender optischer Begleiterscheinungen von Multifokallinsen in der Nacht bevorzugen einige Augenärzte eher asphärische Monofokallinsen, andere wiederum verwenden Multifokallinsen mit geringerer Nahaddition. Wieder andere machen ihre Entscheidungen hinsichtlich Linsentyp (Schritt 1) oder Linsenmodell (Schritt 2) nicht vom Beruf des Patienten abhängig.

Auch bei torischen Intraokularlinsen vertreten Augenärzte unterschiedliche Meinungen bei ähnlichen Patienten:

Im Falle von torischen Linsen ist bedingt durch neue technische Entwicklungen die Berechnung komplexer geworden, da nun nicht selten auch die Brechkraft der Hornhautrückfläche mit berücksichtigt wird. Auch existieren alternative Verfahren, die einen Hornhautastigmatismus korrigieren können (Inzisionstechniken, Behandlungen mit dem Excimerlaser). Daher wird die Wahl des Verfahrens durchaus kontrovers diskutiert. Je nach Ausprägung des Astigmatismus bevorzugen einige Augenärzte nicht torische Linsenmodelle und korrigieren den Hornhautfehler mit den erwähnten alternativen Methoden.

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Beispiel einer multifokal-torischen Intraokularlinse

Einige Augenärzte korrigieren einen Astigmatismus bis zu -1,5 Dioptrien mit Hornhautinzisionen oder sog. arcuaten Inzisionen mittels Femtosekundenlaser.

Bei Rotation einer torischen Linse ist es notwendig, die Position im Rahmen eines zweiten Eingriffs zu korrigieren. Wer trägt für diesen zweiten Eingriff die Kosten? … Auch können finanzielle Gründe eine Rolle spielen, da torische Linsen hochpreisiger sind. Übereinstimmung besteht in der Notwendigkeit der Astigmatismuskorrektur bei mehr als einer Dioptrie, wenn eine Multifokallinse benutzt wird. Die meisten Chirurgen präferieren heute torische Multifokallinsen.

Bitte zögern Sie nicht, Ihre Fragen und Erwartungen ausführlich mit Ihrem Augenarzt zu besprechen. Er wird Sie über Ihre Chancen und Seherwartungen nach einer Linsenoperation ausführlich aufklären können.